Krankentaggeldversicherung Teil 2: Koordinationsfragen und Zusammenspiel

Dieser Fokusartikel befasst sich mit folgenden Koordinationsfragen rund um Krankentaggeldleistungen: 

• Die Koordination mit Leistungen der Arbeitslosenversicherung (ALV) 
• Die Koordination von Taggeldern unterschiedlicher Krankentaggeldversicherer mit Taggelder der Unfallversicherung (UV) und der Invalidenversicherung (IV) sowie der Erwerbsersatzordnung (Mutterschaftsentschädigung etc.) 
• Die Grundlagen des Zusammenspiels mit Renten der Invalidenversicherung, der Pensionskasse oder der Unfallversicherung 
• Konkrete Praxistipps: Wo und wie ist im Zweifel juristische Unterstützung einzuholen? 

Die Ausführungen beziehen sich auf Taggelder, wie sie meist bei kollektiven Krankentaggeldversicherungen abgesichert werden.¹   

Krankentaggelder und Arbeitslosenversicherung  

Nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses kann in zeitlicher Hinsicht weiterhin ein Anspruch auf Krankentaggelder bestehen, wenn gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bei Arbeitsunfähigkeit eine Nachdeckung besteht. Je nach AVB ist dafür ein Übertritt in die Einzelversicherung notwendig (siehe Praxisfrage 4, Teil 1). Mit diesem Übertritt können auch Arbeitsunfähigkeiten abgedeckt sein, die erst nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses auftreten.  Gleichzeitig kann ein Anspruch auf Arbeitslosentaggelder bestehen.  

Leistungskoordination 

Wenn umstritten ist, ob überhaupt Anspruch auf ALV- oder auf Krankentaggelder bestehen, spielt die Frage der Vorleistung in der Praxis kaum eine Rolle. Wenn aber die beiden Risiken Arbeitsunfähigkeit und Arbeitslosigkeit zusammenfallen, und Ansprüche bei beiden Systemen bestehen, müssen die Leistungen koordiniert werden. Dabei gilt es, drei Konstellationen zu unterscheiden: 

• Für 30 Tage (maximal 44 Tage innerhalb der Rahmenfrist) gewährt die Arbeitslosenversicherung ein volles Taggeld (Art. 28 Abs. 1 AVIG) trotz vorübergehender – ganzer oder teilweiser – Arbeitsunfähigkeit. Um eine Überentschädigung zu vermeiden, werden die Taggelder der Krankentaggeldversicherung, sowohl diejenigen nach KVG als auch nach VVG, an das ALV-Taggeld angerechnet. Gleiches gilt für allfällige Taggelder der Unfallversicherung (Art. 28 Abs. 2 AVIG). Das kann dazu führen, dass die Person faktisch gar kein ALV-Taggeld erhält. Eine versicherte Person, die einen Anspruch sowohl auf Krankentaggelder als auch auf ALV-Taggelder hat, kann bei vorübergehender Arbeitsunfähigkeit die Krankentaggelder für die Dauer der 30 Tage aufschieben und die Taggelder der ALV beziehen. Das gilt sowohl für VVG- wie für KVG-Taggeldversicherungen (vgl. Art. 100 VVG i.V.m. Art. 73 Abs. 2 KVG). So werden in dieser Zeit keine der beschränkten Krankentaggelder verbraucht.  
• Besteht nach den 30 Tagen weiterhin Anspruch auf Leistungen der ALV und der KTV (nach KVG oder VVG) , werden diese je nach Mass der Arbeitsunfähigkeit wie folgt koordiniert: Bei einer Arbeitsunfähigkeit (AUF) von bis zu 25 Prozent wird die volle Arbeitslosenentschädigung (ALE) gewährt, aber kein Krankentaggeld. Bei einer AUF von 25 bis 50 Prozent wird je eine halbe ALE und ein halbes Krankentaggeld gewährt (wenn die Versicherung dies generell vorsieht). Bei einer AUF von mehr als 50% wird das volle Krankentaggeld gewährt, aber keine ALE.  
• Im Fall einer Vorleistung der ALV (vgl. Art. 15 AVIG), was mit einer Anmeldung bei der IV bereits bei einer ausgewiesenen Arbeitsfähigkeit von 20 Prozent der Fall ist (siehe Praxisfrage 5), so gewährt die Arbeitslosenversicherung weiterhin ein volles Taggeld. Krankentaggeldversicherungen nach VVG koordinieren die Anrechnung in diesen Konstellationen in der Regel gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Der Anspruch wird meist bei Überentschädigung reduziert (siehe Praxisfrage 7). 

Es gibt auch den Fall, dass jemand zwar arbeitslos ist, aber keine Ansprüche gegenüber der ALV (mehr) hat. Dann bestehen unter Umständen auch keine Ansprüche gegenüber der KTV. Warum? Bei Arbeitsunfähigkeiten, die erst nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses entstehen, ist fraglich, ob ein versicherter Erwerbausfall besteht. Dies wäre nur dann der Fall, wenn die versicherte Person erwerbstätig wäre, sobald sie die Arbeitsfähigkeit wieder erlangen würde.   

In der Gerichtspraxis spielt eine Rolle, wann die Arbeitsunfähigkeit begann. War das vor dem Stellenverlust, so wird vermutet, dass der Erwerbsausfall auch bei Verlust des Jobs weiterhin versichert ist. Eine Person hingegen, die erst während der Arbeitslosigkeit (ohne Taggeldanspruch gegenüber der ALV) arbeitsunfähig wird, hat nachzuweisen, dass sie ohne Gesundheitsschaden erwerbstätig wäre. Gelingt das nicht, werden seitens der KTV keine Leistungen gewährt.⁴

Von Bedeutung ist das auch in Fällen, wo die ALV keine Leistungen gewährt, weil die betroffene Person ausgesteuert wurde. Um Leistungen der Krankentaggeldversicherung zu erhalten, müsste sie den schwierigen Beweis erbringen, dass sie ohne die AUF erwerbstätig wäre. Das ist in der Regel unmöglich.

Krankentaggelder und Unfalltaggelder 

Es gibt immer wieder Konstellationen, wo umstritten ist, ob eine Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall, bzw. eine nach Unfallversicherungsgesetz (UVG) versicherte Berufskrankheit zurückzuführen ist, oder auf eine nicht nach UVG versicherte Erkrankung. Bis dies geklärt ist, werden Vorleistungen gewährt. Im Weiteren kann es sein, dass Ansprüche aus beiden Versicherungen bestehen, etwa wenn eine (Teil-)Arbeitsunfähigkeit zum einen aus einem Grund eintritt, der nach UVG versichert ist (Unfall oder Berufskrankheit), gleichzeitig aber auch eine versicherte Krankheit besteht, die zu einer (Teil-)Arbeitsunfähigkeit führt. Hier stellt sich die Frage der Leistungskoordination.  

Für die Antwort auf diese beiden Fragen muss unterschieden werden, ob es um Krankentaggeldversicherungen nach KVG oder nach VVG geht (Privatversicherungsrecht).  

Vorleistungsfrage 

Das ATSG legt fest, dass die Krankentaggeldversicherung nach KVG vorleistungspflichtig ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Bei Krankentaggeldversicherungen nach VVG hingegen kommt wegen deren privatversicherungsrechtlichen Charakters keine Anwendung des ATSG in Frage. Die SUVA, der Schweizerische Versicherungsverband und Santé Suisse haben sich aber darauf geeinigt, dass in diesem Fall die Krankentaggeldversicherer ihre Leistungen vorschussweise gewähren.⁶ 

Wenn die Unfallversicherung zunächst Leistungen gewährt, den Zusammenhang zwischen Unfallereignis (bzw. Berufskrankheit) und Arbeitsunfähigkeit jedoch später nicht mehr anerkennt, so kommt danach ein Anspruch auf Krankentaggelder in Frage. Voraussetzung ist, dass die entsprechende Krankentaggeldversicherung dann überhaupt noch leistungspflichtig ist, und dass die Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich durch unfallfremde Faktoren verursacht wurde. Bleibt aber die Frage der Kausalität (Unfall oder Krankheit) umstritten, so sind beide Leistungsansprüche unabhängig voneinander zu prüfen. Eine Vorleistungspflicht besteht dann nicht, was zu erheblichen Lücken für Betroffene führen kann. 

Leistungskoordination 

Wenn die Arbeitsunfähigkeit ganz oder teilweise auf einen Unfall zurückzuführen ist, zudem gleichzeitig eine Krankheit eine ganze oder teilweise Arbeitsunfähigkeit bewirkt, haben Betroffene einen kumulativen Anspruch auf beide Leistungen. Dies gilt sowohl für VVG-, als auch für KVG-Taggeldversicherungen. Dabei wird das Taggeld der Unfallversicherung voll gewährt, auch wenn die relevante Gesundheitsschädigung gemeinsam von einem Unfall und einer Krankheit verursacht wird (Art. 36 Abs. 1 UVG). 

Bei Überentschädigung wird aber das Krankentaggeld gekürzt:  

• Bei den den KVG-Krankentaggeldversicherern besteht eine hohe Überentschädigungsgrenze (Art. 69 ATSG). Diese ist erst erreicht, wenn die Leistungen insgesamt den mutmasslich entgangenen Verdienst plus die Mehrkosten durch den Krankheitsfall und allfällige Erwerbseinbussen von Angehörigen überschreiten würden (vgl. Art. 122 Abs. 2 KVV i.V.m Art. 69 Abs. 2 ATSG).  
• Bei VVG-Taggeldversicherern legen meistens die Allgemeinen Versicherungsbedingungen  die Überentschädigungsgrenze fest. Dabei ist immer genau zu prüfen, wie diese Überentschädigung und die entsprechende Kürzung gemäss Reglement berechnet wird, z.B. auf den versicherten Verdienst, auf den effektiven Verdienstausfall oder auf das versicherte Taggeld (siehe Praxisfrage 7).⁷

Koordination bei Taggeldern aus unterschiedlichen Krankentaggeldversicherungen 

Zuständigkeit 

Bei mehreren möglichen Krankentaggeldversicherungen müssen Sozialberatende die Frage der Zuständigkeit für einen Leistungsfall prüfen. Dabei ist der Zeitpunkt entscheidend, zu dem die versicherte Arbeitsunfähigkeit begonnen hat. Solange dieser unklar ist,  ist weder bei KVG- noch bei VVG-Versicherungen ein Anspruch auf Vorleistungen vorgesehen.  

Meist sehen die Kollektivtaggeldversicherungen vor, dass ein Leistungsanspruch nur besteht, wenn die versicherte Arbeitsunfähigkeit während der Versicherungsdeckung, also während des Arbeitsverhältnisses begann. Diese Frage kann umstritten sein, etwa bei vorbestehenden Erkrankungen, Rückfällen oder bei Arbeitsunfähigkeiten, die auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sind. In diesem Fall ist es unvermeidlich, dass die medizinischen Grundlagen genau erhoben und analysiert werden (siehe Praxisfrage 2, Teil 1).  

Die Leistungen enden bei KVG-Taggeldversicherungen grundsätzlich mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses, ausser es wird ein Übertritt in die Einzelversicherung erklärt. Bei VVG-Taggeldversicherungen werden die Leistungen im Prinzip auch bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses weiter gewährt. Die AVB der Versicherungen können aber Beschränkungen der Nachleistungen vorsehen, oder diese davon abhängig machen, dass ein Übertritt in die Einzelversicherung erfolgt (siehe Praxisfrage 4, Teil 1).   

Leistungskoordination 

Es kommt auch vor, dass Personen Anspruch auf Krankentaggeld unterschiedlicher Taggeldversicherungen haben, etwa bei Teilzeittätigkeiten, wo über die jeweiligen Arbeitgeber je eine Taggeldversicherung abgeschlossen wurde. Dann stellt sich die Frage der Leistungskoordination.  

Bei mehreren KVG-Taggeldversicherungen (das kommt selten vor) gilt gemäss Art. 122 Abs. 2 KVV, dass jedes der beiden Taggelder  im Verhältnis zum Gesamtbetrag gekürzt wird. Eine Kürzung ist jedoch nur zulässig, wenn die Taggelder den entgangenen Verdienst, plus Mehrkosten wegen der Gesundheitsschädigung (inkl. evtl. Einkommenseinbussen von Angehörigen) überschreiten würden.  

Sind mehrere VVG-Taggeldversicherungen leistungspflichtig, richtet sich die Koordination nach den jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Eventuell wird reglementarisch eine Überentschädigung wie bei den KVG-Taggeldversicherungen erst angenommen, wenn der effektive Erwerbsausfall überschritten würde. Oft wird aber eine  Überentschädigung bereits angenommen, wenn die kumulativen Leistungen den versicherten Verdienst überschreiten oder sobald das versicherte Taggeld erreicht wird.⁸ 

Beratungspersonen sollten Kürzungen bei Teilarbeitsunfähigkeiten besonders genau prüfen. Häufig darf nämlich bei richtiger Auslegung der Reglemente ein der Teilarbeitsfähigkeit entsprechendes Taggeld (z.B. ein halbes Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 Prozent) nur gekürzt werden, wenn es zusammen mit der anderen Leistung, etwa dem Taggeld einer anderen Versicherung, die Überentschädigungsgrenze überschreitet. 

Krankentaggelder und Taggelder der Invalidenversicherung 

Taggelder der Invalidenversicherung werden nach den Regeln von Art. 22 IVG insbesondere Personen gewährt, die  

• an bestimmten erwerbsorientierten Eingliederungsmassnahmen der IV teilnehmen, 
• an bestimmten beruflichen Abklärungsmassnahmen der IV teilnehmen (Art.16 IVV),  
• auf den Beginn einer Umschulung warten (Art. 18 IVV), 
• bis 60 Tage nach einer erstmaligen beruflichen Ausbildung, einer Umschulung oder eines Arbeitsversuches auf Stellensuche sind (Art. 19 IVV).⁹ 

Vorleistungen 

Fragen der Vorleistungen spielen in in diesen Fällen kaum eine Rolle, da aufgrund der gemeinsamen Voraussetzung einer bestehenden (teilweisen) Arbeitsunfähigkeit kaum je umstritten ist, ob ein Anspruch auf Krankentaggelder oder auf IV-Taggelder besteht. Sollte doch ein solcher Fall eintreten, gehen KVG-Taggelder den IV-Taggeldern vor (Art. 70 Abs. 2 lit. ATSG). Im Regelfall gilt bei Taggeldern aus VVG-Taggeldversicherungen das gleiche, massgebend sind jedoch die jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). 

Leistungskoordination 

Hat eine Person Anspruch auf KTV- und auf IV-Taggelder, gehen gemäss Art. 110 der Krankenversicherungsverordnung (KVV) Leistungen der IV (wie auch etwa der Unfallversicherung) den KVG-Leistungen vor. Kumulativ sind aber auch Krankentaggelder zu gewähren, wobei diese dann bei Überentschädigung gekürzt werden können (Art. 69 ATSG). Wenn jemand IV-Taggelder bezieht, kann der Bezug von Krankentaggeldern aufgeschoben werden, wodurch sich der Anspruch verlängert (Art. 72 Abs. 5 KVG).  

Bei VVG-Taggeldversicherungen richtet sich die Koordination nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Meist wird dort eine kumulative Gewährung nicht ausgeschlossen, aber mit einer Überentschädigungskürzung versehen. Sozialberatende sollten immer genau prüfen, auf welcher Basis die Überentschädigung berechnet wird (z.B. auf ein bestimmtes Taggeld, den versicherten Verdienst oder auf den Verdienstausfall etc.). ¹⁰ 

Krankentaggelder und Taggelder aus der Erwerbsersatzordnung, insbesondere Mutterschaftsentschädigung 

In der Praxis stellen sich vor allem Fragen der Leistungskoordination, wenn jemand während des Bezugs von Krankentaggeldern einen Anspruch auf Erwerbsersatz erhält, insbesondere bei einer Geburt, oder wenn jemand während des Bezugs von EO-Taggeldern, etwa Mutterschaftsentschädigung, zusätzlich durch Krankheit arbeitsunfähig wird.   

Die Rechtsfolgen sind zu danach unterscheiden, ob eine KTV nach KVG oder nach VVG besteht: 

In den eher seltenen Fällen einer Krankentaggeldversicherung nach Krankenversicherungsrecht (KVG) geht die Mutterschaftsentschädigung dem KVG-Taggeld im Prinzip vor (Art. 110 KVV; vgl. auch Art. 16g EOG). Der Anspruch auf die Mutterschaftsentschädigung ist dabei in Fällen, wo schon vor der Geburt ein Anspruch auf ein KVG-Taggeld bestand, mindestens gleich hoch wie dieses (so genannter Besitzstand, vgl. Art. 16g Abs. 2 lit. b EOG).   

Das Krankentaggeld nach KVG muss im Weiteren neben der Mutterschaftsentschädigung gewährt werden bis zur so genannten Überentschädigungsgrenze gemäss Art. 69 Abs. 2 ATSG, also bis zum mutmasslich entgangenen Verdienst unter Einbezug von krankheitsbedingten Mehrkosten und allfälligem Erwerbsausfall von Angehörigen wegen der Erkrankung der betroffenen Person.  

Bei Krankentaggeldversicherungen nach Privatversicherungsrecht (VVG) sind vor allem die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zu beachten. 

In vielen AVB ist das Risiko Mutterschaft, unabhängig von einer Erkrankung, eigenständig versichert (etwa als «Geburtengeld» ). In solchen Fällen werden mit der Geburt Leistungen der KTV zusätzlich zur Mutterschaftsentschädigung nach EOG gewährt. Meist wird aber die Leistung mittels einer Überentschädigungsklausel beschränkt, je nach AVG meist auf die Höhe des Taggeldes oder des versicherten Verdienstes.  

Ob bei Arbeitsunfähigkeiten, die während des Bezuges von Mutterschaftsentschädigungen eintreten, zusätzlich zu dieser auch Krankentaggelder gewährt werden, ist ebenfalls in den AVB der Versicherung geregelt. Zum Teil sind solche Leistungen für die Dauer des Bezuges von Erwerbsersatz ausgeschlossen. Zum Teil können Leistungen gewährt werden und sind dann auf eine reglementarisch bestimmte Überentschädigungsgrenze zu kürzen. 

Krankentaggelder und Rentenleistungen der IV, der UV und der Pensionskasse 

Besteht sowohl ein Anspruch auf Krankentaggelder nach KVG als auch auf Rentenleistungen bei Invalidität, so sind diese nebeneinander zu gewähren (Art. 68 ATSG). Vorbehalten ist eine Überentschädigung (Art. 69 Abs. 2 ATSG). Diese würde dann vorliegen, wenn die gesamten Leistungen aus Taggeldern und Renten den mutmasslich durch die Gesundheitsschädigung entgangenen Verdienst plus die verursachten Mehrkosten und Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen. 

Leistungskoordination 

Bei Taggeldversicherungen nach VVG sehen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) üblicherweise vor, dass der versicherten Person Rentenansprüche etwa der IV oder der Unfallversicherung bis zur reglementarischen Überentschädigung angerechnet werden. Diese Rentenleistungen müssen die Betroffenen häufig im Voraus an die Versicherung abtreten. Ein Rückforderungs- und Drittauszahlungsrecht der Krankentaggeldversicherer für gewährte Vorschüsse ist häufig auch explizit in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgesehen. Das macht es zulässig, dass die Invalidenversicherung oder die Unfallversicherung Rentenleistungen im Umfang der bereits für den entsprechenden Zeitraum gewährten Krankentaggelder direkt an die Taggeldversicherung zur Verrechnung auszahlen.¹¹ Damit werden die entsprechenden Nachleistungen der IV an die bevorschussend gewährten Taggelder angerechnet. Die Art und der Umfang der Anrechnung richtet sich nach den AVB, die hierfür genau zu analysieren sind. 

Leistungskoordination mit beruflicher Vorsorge 

Obligatorische Renten der beruflichen Vorsorge können durch das Reglement der Pensionskasse bis zum Ende des Anspruchs auf Krankentaggelder nach KVG aufgeschoben werden. Das ist dann zulässig, wenn sich die Arbeitgeberin mindestens zur Hälfte an den Prämien für die Krankentaggeldversicherung beteiligt hat, und wenn das Taggeld mindestens 80% des Lohnes abdeckt (vgl. Art. 26 BVV2 i.V.m. Art. 26 Abs. 2 BVG). Das gilt gemäss Bundesgericht im Prinzip auch bei einem Anspruch auf Taggelder einer privatrechtlichen VVG-Taggeldversicherung.¹² Wenn bei diesen Versicherungen aber eine versicherte Person in die Einzelversicherung übertritt, ist ein Leistungsaufschub der Renten der beruflichen Vorsorge nicht zulässig.¹³ 

Hingegen gilt bezüglich überobligatorischen Rentenleistungen der beruflichen Vorsorge, dass Kürzungen bzw. ein Aufschub sowohl für die berufliche Vorsorge als auch für das Krankentaggeld im Prinzip zulässig sind. Um Deckungslücken zu vermeiden, müssen aber die Pensionskasse und der private Krankentaggeldversicherer die Leistungen gemäss dem Anteil am Gesamtbetrag übernehmen.¹⁴ In der Praxis machen diese Regeln erhebliche Probleme, weil sich insbesondere die Pensionskassen reglementarisch nicht unbedingt freiwillig an diese Gerichtspraxis halten und die Versicherten gegen beide Versicherungen vorgehen müss(t)en.