Im Oktober 2016 verunfallte eine Klientin. Die Klientin war nicht erwerbstätig und hatte keine Unfallversicherung. Die Klientin verfügte lediglich über die obligatorische Krankenversicherung bei der Helsana, ohne Zusatzversicherung (Unfall). Wegen eines Umzugs der Klienten wurde die Beistandschaft per 01. Dezember 2016 übertragen. Die neue Beiständin teilt nun mit, dass die Versicherung die Spitalkosten nicht übernehme, da keine Unfallversicherung (VVG) abgeschlossen wurde. Die Beiständin beantragte darauf bei der KESB Bezirk Pfäffikon, dass die Spitalkosten vom Sozialdienst Bezirk Pfäffikon im Rahmen einer Haftung für die Spitalkosten aufzukommen habe.
Meine Fragen:
Ist es nicht so, dass die Krankenkasse trotz fehlender Zusatzversicherung, welche die Unfalldeckung einschliesst, für die Kosten aufkommen muss und höchstens Rückwirkend die Prämie (VVG) für den Einschluss der Unfalldeckung einfordern kann?
Oder ist die Krankenkasse im Recht und kann die Zahlung der offenen Rechnungen verweigern und hat der Sozialdienst dafür die Haftung zu tragen?
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Gemäss Art. 8 KVG kann die Krankenversicherung die Unfalldeckung nur sistieren, bzw. ruhen lassen, wenn der Versicherte nachweist, dass er voll nach UVG versichert ist. Zudem gilt gemäss Art. 8 Abs. 2 KVG, dass Unfälle automatische wieder gedeckt sind (nach KVG), sobald die Deckung nach UVG ganz oder teilweise aufhört. Es sind dann aber die Prämien nachzuzahlen. Auch muss die Krankenversicherung die Kosten für die Folgen der Unfälle übernehmen, die vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren (Art. 8 Abs. 3 KVG).
Ob im konkreten Fall die Krankenversicherung die Leistung zu Recht nicht anerkennt hängt unter anderem davon ab, ob sich die Versicherung korrekt verhalten hat bei der Sistierung, ob also der Nachweis der Deckung nach UVG seitens des Klienten erbracht wurde. Im Zweifel ist von einer Unfalldeckung auszugehen.
Für eine ganz präzise Antwort müsste bei der Krankenkasse über Vollmacht des Klienten Akteneinsicht verlangt werden. Eventuell ist der Klientin zu raten, bei der Ombudsstelle Krankenversicherung in Luzern vorstellig zu werden
Falls das Schreiben der Krankenversicherung als Verfügung daher kommt so wäre rechtzeitig Einsprache zu machen. Eventuell ist hier weitere rechtliche Beratung in Anspruch zu nehmen
Ich hoffe das dient Ihnen.
Peter Mösch Payot
Die Krankenkasse hat inzwischen sämtliche Kosten übernommen.
Besten Dank für Ihre Unterstützung.
Mfg, Iwan Hubschmid
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Das freut mich sehr. Beste Grüsse Peter Mösch Payot