Guten Tag
ich erlaube mir, mit folgender Anfrage an Sie zu gelangen:
Die behandelnde Ärztin (Fachärztin für Chirurgie und plastische Chirurgie) einer Klientin hat von ihrer KK am 9.5.19 die Mitteilung (es ist keine Verfügung) erhalten, dass sie sich nicht an den Kosten einer Liposuktion bei Diagnose Lipödem (gehört zu den seltenen Erkrankungen) beteilgt, weder über KVG noch über VVG.
Eine Anfrage an die Ombudsstelle Krankenversicherung (OMKV) hat die Klientin gemacht und die Information erhalten, dass es aktuell bis zu 3 Wochen gehen kann bis die OMKV eine Rückmeldung gibt.
Haben Sie allenfalls Erfahrungen, welche Möglichkeiten es gibt, dass die KK eine Leistungspflicht erneut prüft bei dieser Diagnose?
Falls nein: Kennen Sie allenfalls alternative Finanzierungsmöglichkeiten?
Auf die Vereinigung Lipödem Schweiz habe ich die Klientin aufmerksam gemacht, resp. war ihr diese bereits bekannt.
Ich bedanke mich bereits jetzt, dass Sie die Anfrage prüfen und freue mich auf Ihre Rückmeldung.
Mit besten Grüssen
Andrea Aldous
Movis AG Bern
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Liebe Frau Aldous
Tatsächlich wird in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die von Ihnen genannte Behandlung bei einem Lipödem in der Regel nicht übernommen. Die entsprechende Behandlung für die Erkrankung ist auf der Krankenpflegeverordnung nicht enthalten.
Diese Problematik stellt sich hier wie bei anderen selteneren Erkrankungen. Für die Frage der Kostenpflicht bei solchen Erkrankungen sind zwar Vorbereitungsarbeiten vorhanden beim BAG; Lösungen sind aber unmittelbar noch keine in Sicht.
Hinsichtlich einer allfälligen Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung können Sie gemäss Art. 49 ATSG i.V.m. Art. 80 KVG eine Verfügung verlangen. Insoweit können Sie vorab auf die Antwort der Ombudsstelle warten. Meine Einschätzung ist insoweit nicht allzu optimistisch. Möglich wäre auch die informelle Frage bei der Krankenversicherung, unter welchen Voraussetzungen doch solche Leistungen übernommen würden.
Ob die Krankenzusatzversicherung Leistungen übernehmen müsste, ist abhängig von deren Reglement und Leistungskatalog. Es lohnt sich hier, die Reglementarien der vorhandenen Zusatzversicherung genau zu prüfen. Ev. kann auch die mündliche Nachfrage, ob und unter welchen bestimmten Bedingungen die Leistungen übernommen werden, sinnvoll sein.
Weitere Ressourcen sind wohl nur zu erschliessen über allfällige Fonds und Stiftungen. Hier hätte wohl der Fachverband für die entsprechende Erkrankung am ehesten eine Übersicht oder Hinweise. Ev. könnte auch ein Leistungserbringer dazu gebracht werden, für die Kosten einen tieferen Tarif zu verrechnen, bzw. die Entgeltung zu stunden.
Ich hoffe, das dient.
Prof. Peter Mösch Payot